Nesse artigo trazemos a importante esclarecer a obrigação do plano de saúde em cobrir a cirurgia de urgência mesmo estando em período de carência. Este é um tema que gera muitas dúvidas e principalmente preocupações entre os usuários de planos de saúde, principalmente em momentos de emergência e necessidade imediata de atendimento médico que o paciente (cliente) não pode esperar.
Primeiro iremos explicar o que é carência, nada mais é que um período de tempo que os usuários de planos de saúde precisam aguardar antes de ter acesso a determinados procedimentos, exames e tratamentos.
No entanto, em situações de emergência e urgência, a carência não pode ser um obstáculo para a cobertura do atendimento médico necessário para garantir a vida e a saúde do paciente. É o que prevê a Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde.
A lei determina que os planos de saúde são obrigados a cobrir as despesas médico-hospitalares decorrentes de emergências e urgências, mesmo que o paciente esteja em período de carência. Isso inclui a realização de cirurgias emergenciais, que devem ser realizadas imediatamente para preservar a vida e a saúde do paciente.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também é clara quanto a essa obrigação. Em seu site, uma agência afirma que “as operadoras de planos de saúde são obrigadas a garantir o atendimento aos beneficiários em caso de urgência e emergência, independentemente dos dados de contratação ou da vigência do contrato”.
Mas o que é considerado uma emergência ou urgência?
Para que a cobertura seja obrigatória mesmo durante o período de carência, a situação deve ser considerada uma emergência ou urgência, isso o médico vai informar em laudo. A ANS define emergência como “situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em razão de dor intensa ou sofrimento agudo”. Já a urgência é caracterizada como “ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata”.
Alguns exemplos de situações de emergência são infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC), insuficiência respiratória aguda, traumatismo craniano, hemorragias graves, queimaduras extensas, entre outras. Já as situações de urgência incluem crises hipertensivas, crises de asma, fraturas, entre outras.
Em todos esses casos, o plano de saúde é obrigado a cobrir o atendimento médico necessário, mesmo que o paciente fique em período de carência, ou seja, nesses casos de urgência e emergência não interessa o período de carência, pois é a vida do paciente em risco.
O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde?
Caso o plano de saúde recuse a cobertura do atendimento médico de emergência ou urgência, mesmo estando em período de carência, o usuário pode tomar algumas medidas para garantir seus direitos.
A primeira medida é buscar ajuda médica imediata em outro hospital ou clínica. É importante lembrar que o paciente não pode esperar o termo do período de carência para buscar atendimento em caso de emergência ou urgência, pois isso pode colocar sua vida em risco. Em seguida, o paciente deve entrar em contato com a operadora do plano de saúde para informar sobre a situação e solicitar a cobertura do atendimento médico necessário.
Além disso, o paciente pode procurar um advogado especializado em direito à saúde para orientação e auxílio na defesa de seus direitos. Em muitos casos, é possível ingressar em uma ação judicial para obrigar a operadora do plano de saúde a cobrir o atendimento médico necessário, mesmo permanecendo em período de carência.
Conclusão
A cobertura de cirurgia de urgência mesmo estando em período de carência é uma obrigação dos planos de saúde. A legislação e a ANS são claras quanto a essa obrigação, que tem como objetivo garantir a preservação da vida e da saúde dos usuários de planos de saúde em momentos de emergência e urgência.
Caso a operadora do plano de saúde recuse a cobertura o atendimento médico necessário, o paciente pode buscar ajuda médica imediata, entrar em contato com a operadora, recorrer à ANS e procurar um advogado especializado em direito à saúde para orientação e defesa de seus direitos.
